作者 |倪伟波
作为一种恶性消化道肿瘤，胃癌不仅是全球范围内发病率最高的癌症之一，也是我国发病率和死亡率排名第二的癌症。
相关数据显示，在全球近5亿名的胃病患者中，中国约有1.2亿人。在中国，每天约有1863人被确诊为胃癌，1370人因胃癌死亡。
从传统的开放式手术到现代腹腔镜微创技术，再到发展中的
机器人胃癌手术，作为胃癌治疗的重要手段，外科手术治疗也经历着一场全新革命。
微创化时代向机器人时代过渡
在一个窄小的玻璃瓶内，一粒紫色的葡萄正在接受“表皮”缝合手术。
一只机械手迅速而精准地撕开了一颗不足2.5厘米长、不到1毫米厚的葡萄皮，然后这只机械手使用微创方法，在“受伤”的葡萄皮上灵活地“穿针引线”。缝合完毕后，这粒葡萄保持近乎完美的状态。
整个微创手术是由一台名为Da Vinci（达芬奇）的手术机器人完成的。该系统于2000年获得美国食品及药物管理局（FDA）认证，是目前为数不多的商品化的使用技术之一，也是全球范围内
应用最广泛的手术机器人。
业内专家表示，如果说腹腔镜技术的应用开创了胃癌外科微创化时代，那么机器人手术系统的诞生则使微创化时代进入了全新阶段。
自应用于临床以来，“达芬奇”系统以其3D立体成像、器械操作灵活、除去手颤抖等优势及个性化操作平台，在外科领域逐渐得到推广。
“相对腹腔镜手术，机器人手术提供给术者更清晰立体的术野呈现以及更精细的操作体验，极大限度减少了助手因素对手术效果的影响，使胃癌手术的标准化更容易实现。”
中山大学肿瘤防治中心胃外科主任周志伟教授在接受《中国科学报》采访时指出，目前已经有回顾性的临床研究比较了机器人胃癌手术与腹腔镜胃癌手术在疗效上的差异，其研究结果显示，机器人手术组在手术出血量方面优于腹腔镜组。
不断更新的“达芬奇”
其实，“达芬奇”系统从1996年推出第一代以来，至今已更新至第四代。每一次系统的更新换代都带来技术上的一次飞跃。
在中山大学肿瘤防治中心胃外科副主任李元方教授看来，在临床应用中，“相比之前的机器人，新一代‘达芬奇’系统功能更加完善”。
他向《中国科学报》解释道，新一代机器人改进了机械臂，使其更加小巧灵活，连接方式更加便捷，从而使整体操作流程更加省时流畅；镜头的掌控也更加灵活，使术者看得更细微、更广阔，还能调整不同视角，明显改善了狭小或者深处位置的暴露空间。
此外，新一代“达芬奇”系统还增加了一些其他功能，比如新增的荧光定位及示踪技术，可更精准地进行切除范围判断及淋巴清扫。
不过，周志伟也指出，新一代“达芬奇”系统并非“十全十美”，仍有需要提高与改善的地方。
比如，机械臂可改进为单臂八爪鱼设计（目前正处于研发之中）；机械手的触觉反馈功能、超声刀的灵活旋转功能以及镜头的自清洗擦拭功能等都有待进一步开发。
机器人胃癌手术在中国
我国在机器人胃癌手术方面起步较晚。第一台“达芬奇”手术机器人于2006年被引入国内。
近日，陆军军医大学西南医院全军普通外科中心、微创胃肠外科中心主任余佩武教授等人在《中华胃肠外科杂志》发表的一篇文章指出，我国的机器人胃癌手术发展历程大体可分为三个阶段，即起步探索期（2013年之前）、稳步推进期（2014~2017年）和快步推进期（2018年至今）。
经过十余年的发展，我国机器人胃癌手术，“在开展中心数量、手术例数、手术难度还是临床研究方面都取得了长足进步”。余佩武表示。
据统计，截至2019年12月，国内“达芬奇”系统装机总量达135台，仅2019年装机数量就有59台，已有83家医疗中心开展机器人胃癌手术。国内累计完成机器人胃癌手术7000余例，仅2019年就完成1600余例。
尽管如此，我国机器人胃癌手术仍处于发展成长期。
“一方面机器人胃癌手术在国内开展范围非常有限；另一方面，我们非常需要进行大规模的临床研究，探索机器人手术在胃癌治疗中的价值和优势。”中山大学肿瘤防治中心胃外科副主任医师袁庶强对《中国科学报》表示。
技术仍待“深挖”
诚然，机器人胃癌手术是外科学领域内的一场革命。其精细准确定位、多自由度移动、无视觉盲点、稳定操作等独特优势，将微创手术做到了极致。
然而，这只是硬币的一面。
目前，机器人手术系统的价格高昂，拥有该系统的医院很少，受过专项训练的外科医生也少。而且相关配件费用较高，这既给患者带来了一定的经济负担，也限制了该技术的推广普及。
值得关注的是，随着国家对机器人产业的扶持力度不断加大，我国自主研发的机器人手术系统也开始紧跟国际步伐，比如由天津大学主导设计的国产腹腔镜手术机器人“妙手S”，已正式进入临床试验阶段。
另外，由于机器人胃癌手术操作技术要求高，因此“建立规范的手术标准很重要，比如适应人群、合理的操作规范及收费标准等问题。而且作为高端医疗技术，机器人手术必须严格控制医生及医疗机构的准入资质，才能有效保护患者的切身利益”。李元方告诉记者。
事实上，为指导国内术者更好开展机器人胃癌手术，相关专家学者已撰写了《机器人胃癌手术专家共识（2015版）》，但仍有很多地方需要进一步完善，比如，至今尚无成熟的质量控制体系。
为此，余佩武建议，应建立我国机器人胃癌手术质量控制体系，提高我国机器人胃癌外科治疗水平。此外，还要充分利用中华医学会等学术组织，积极开展学术交流及技术传播。
“中国的外科医生有良好的手术技术和临床实践经验，通过规范的治疗流程和严格的管理治疗，相信机器人能更好地造福中国广大胃癌患者。”周志伟说。
相关论文信息：
https://doi.org/10.3760/cma.j.cn.441530-20200113-00020
